大连市人民政府办公厅关于印发大连市城镇居民大病保险实施办法的通知
发布者:阎世宝 更新时间:2017-06-16 文章来源:学生处 阅读次数:
大政办发 [2013] 110号
各区、市、县人民政府,各先导区管委会,市政府各委办局、各直属机构,各有关单位:
《大连市城镇居民大病保险实施办法》已经大连市第十五届人民政府第九次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
大连市人民政府办公厅
2013年12月31日
大连市城镇居民大病保险实施办法
第一条为进一步完善城镇居民医疗保险制度,减轻参保人员大病医疗费用负担,根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(辽政办发[2012]71号)精神,结合本市实际,制定本实施办法。
第二条本办法所称的城镇居民大病保险(以下简称“大病保险”)是指在城镇居民基本医疗保险的基础上,采取向商业保险机构购买大病保险的方式,对参加城镇居民医疗保险的大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项保险制度,是对基本医疗保险的有益补充。
第三条本办法保障对象为本市城镇居民基本医疗保险参保人员。
第四条大病保险实行政府主导、专业化运作。市人力资源和社会保障部门作为城镇居民医疗保险主管部门,负责大病保险基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导等工作。
第五条大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金结余中筹集,结余基金不足或没有结余时,通过提高居民基本医疗保险筹资标准等办法统筹解决。大病保险筹资标准根据医疗保险筹资能力、大病医疗费用补偿比例等测算确定,实行动态调整。具体筹资标准按招标结果确定,每人每年不低于20元。
第六条医疗保险经办机构每年按照我市城镇居民基本医疗保险实际缴费人数,将大病保险参保费用一次性划转给承办大病保险的商业保险机构(以下简称“商业保险机构”)。对年度内新增和补缴的参保人员,当年发生的符合大病保险支付范围的医疗费用,由商业保险机构先行支付,参保费用年终一次性划转给商业保险机构。
第七条在一个自然年度内,参保人员因单次或多次住院发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用,在基本医疗保险支付后,个人负担额累计超过16500元(以下简称“大病起付标准”)以上的部分,由大病保险分段按比例支付,支付额度累进结算,不设封顶线。支付标准及比例,根据基金筹集状况可做适当调整。
第八条大病起付标准以上的个人负担的医疗费用,由大病保险按以下标准支付:
(一)个人负担的医疗费用在5万元以下(含5万元)的部分,支付50%;
(二)个人负担的医疗费用在5万元以上10万元以下(含10万元)的部分,支付55%;
(三)个人负担的医疗费用在10万元以上15万元以下(含15万元)的部分,支付60%;
(四)个人负担的医疗费用在15万元以上20万元以下(含20万元)的部分,支付65%;
(五)个人负担的医疗费用在20万元以上的部分,支付70%。
第九条参加城镇居民基本医疗保险的未成年居民、大学生因病或非第三方责任造成意外亡故的,由大病保险向法定受益人一次性支付抚恤金5万元,基本医疗保险基金不再支付抚恤金。
第十条参加城镇居民基本医疗保险的老年居民,建立大病保险后,统一享受基本医疗保险和大病保险相关待遇,不再按城镇居民高额补充医疗保险规定享受待遇。原结余的高额补充医疗保险资金划入基本医疗保险统筹基金。
第十一条参保人员在本市统筹区域内享受大病保险待遇时,实行即时结算。具体结算方式另行制定。
第十二条参保人员按规定异地转诊转院、异地安置,以及因急诊、急救在非定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,超过大病保险起付标准时,先由个人现金垫付。待医疗终结后,持住院病志、住院费用明细、住院收据、社会保障卡或医保IC卡等相关材料到医疗保险经办机构按基本医疗保险规定报销相关医疗费用后,再由商业保险机构按本办法规定支付相关医疗费用。
第十三条商业保险机构由市人力资源和社会保障部门利用政府统一招标平台,按照规定的招标程序,通过公开招标选定。招标内容包括保费标准、盈利率、配备承办力量等。人力资源和社会保障部门要向承办大病保险业务的商业保险机构提供用于测算的必要基本医保数据。
第十四条商业保险机构必须同时具备以下基本条件:
(一)符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;
(二)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;
(三)在各区市县设立服务网点,并在各定点医疗机构设立即时结报点;
(四)商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;
(五)能够实现大病保险业务单独核算。
第十五条大病保险实行合同管理。市人力资源和社会保障部门与中标的商业保险机构签订3年合作协议,保险合同一年一签。合同中应明确双方的责任、权利及商业保险机构承办大病保险业务发生管理运行费用等具体内容。出现违反合同约定或发生严重损害参保人员权益的情况,合同双方可以终止或解除合作,并依法追究责任。
第十六条按照收支平衡、保本微利原则,合理控制商业保险机构的盈利和经营管理成本。商业保险机构盈利率应控制在当年大病保险筹资额5%以内(含经营管理成本),具体通过招标确定,并列入保险合同。建立对商业保险机构承办大病保险业务超额结余及政策性亏损的动态调整机制,盈利额度超过盈利率控制线以上的部分,结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损;发生政策性亏损的,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门予以调整。
第十七条商业保险机构大病保险保费收入实行单独核算、专账管理,按现行规定免征营业税。商业保险机构应做好与城镇居民基本医疗保险经办服务的衔接,经医疗保险经办机构授权,可依托城镇居民医保信息系统,提供“一站式”即时结算服务,以方便参保人员享受大病保险待遇。
第十八条市人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构承办大病保险业务的监管,可定期对商业保险机构服务质量进行专项检查。
市财政局要按照基本医疗保险基金财务会计制度规定,加强对基金监管。
大连保监局要做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强对大病保险偿付能力和市场行为监管。
第十九条医疗保险经办机构应将大病保险资金收支纳入居民医保基金预算和决算管理,规范大病保险费拨付流程,确保资金安全。
第二十条商业保险机构、参保人员、定点医疗机构之间因大病保险发生争议时,由争议各方协商解决;协商不成的,可申请仲裁或向人民法院提起诉讼。
第二十一条城市困难居民在享受大病保险基础上,再按规定享受城市困难居民医疗救助。
第二十二条本办法自2014年1月1日起施行。